<< Назад | |
Приложение №3
к постановлению Администрации
Курского района Курской области от 22.02. 2013г. № 344
Форма справки о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения.
В ________________________________________________________
(указывается наименование муниципального образования)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
руководителя муниципального учреждения <1>
Я, _____________________________________________________ _______________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место службы, занимаемая должность)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31
декабря 20__ г. моей (моего) ______________________________________________
(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,
несовершеннолетнего сына)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах
в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по
состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
--------------------------------
<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого
из несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения,
который представляет сведения.
Раздел 1. Сведения о доходах <1>
┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│ N │ Вид дохода │ Величина │
│п/п│ │ дохода │
│ │ │ <2> (руб.)│
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│1 │Доход по основному месту работы │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│2 │Доход от педагогической деятельности │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│3 │Доход от научной деятельности │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│4 │Доход от иной творческой деятельности │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│5 │Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│6 │Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих │ │
│ │организациях │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│7 │Иные доходы (указать вид дохода): │ │
│ │1) │ │
│ │2) │ │
│ │3) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│8 │Итого доход за отчетный период │ │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
┌───┬──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────┬────────┐
│ N │ Вид и наименование │Вид собственности │ Место │ Площадь│
│п/п│ имущества │ <1> │ нахождения │ (кв. м)│
│ │ │ │ (адрес) │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼────────┤
│1 │Земельные участки <2>: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼────────┤
│2 │Жилые дома: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼────────┤
│3 │Квартиры: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼────────┤
│4 │Дачи: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼────────┤
│5 │Гаражи: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────┼────────┤
│6 │Иное недвижимое имущество:│ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
└───┴──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────┴────────┘
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения,
который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
┌───┬────────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────┐
│ N │ Вид и марка транспортного │ Вид собственности │ Место │
│п/п│ средства │ <1> │ регистрации │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│1 │Автомобили легковые: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│2 │Автомобили грузовые: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│3 │Автоприцепы: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│4 │Мототранспортные средства: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│5 │Сельскохозяйственная техника: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│6 │Водный транспорт: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│7 │Воздушный транспорт: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│8 │Иные транспортные средства: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
└───┴────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┘
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения,
который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях
N |
Наименование и адрес |
Вид и валюта |
Дата открытия |
Номер |
Остаток на |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N |
Наименование и |
Место |
Уставный |
Доля |
Основание |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
N |
Вид ценной |
Лицо, |
Номинальная |
Общее |
Общая |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях(руб.)____________________________________________________________________________.
--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие
в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
N |
Вид |
Вид и сроки |
Основание |
Место |
Площадь |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое
предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.
5.2. Прочие обязательства <1>
N |
Содержание |
Кредитор |
Основание |
Сумма |
Условия |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" _______________ 20__ г. ______________________________________________
(подпись руководителя муниципального учреждения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.